ATTENTION SOLEIL !

Le soleil a de multiples effets sur la peau, certains bénéfiques, d’autres nocifs.

Pendant longtemps, seuls les bénéfices du soleil ont été connus et il était conseillé de s’exposer pour lutter contre le rachitisme.

La mode du bronzage a amené de nombreux excès. De plus en plus de patients qui ont abusé du soleil ont une peau précocement vieillie, ridée, tâchée avec des cancers cutanés.

Ces constatations soulignent le caractère nocif d’une exposition régulière sans protection.

Les effets bénéfiques :

La sensation de bien-être induite par le soleil. Ce sentiment est difficile à quantifier et il est aussi lié aux circonstances de l’exposition (vacances, loisirs en plein air).

L’effet bénéfique principal, indispensable à la vie, est la synthèse de vitamine D dans la peau sous l’action des UVB.

Une exposition du visage pendant quelques minutes par jour suffit à produire la quantité nécessaire de vitamine D.  La vitamine D permet l’absorption du calcium par le tube digestif.

Elle évite le rachitisme chez l’enfant et l’ostéomalacie chez l’adulte.

Le soleil est bien évidemment indispensable à la vie puisqu’il réchauffe la Terre à une température compatible avec la vie. En l’absence de soleil, les températures seraient très basses.

Les effets nocifs :

Ils sont nombreux. Nous ne parlerons pas ici du coup de chaleur qui n’est pas un effet uniquement cutané du soleil. Nous distinguerons les effets immédiats et les effets à long terme :

– Les effets immédiats :

  •  Le coup de soleil. Il s’agit d’une véritable brûlure. Son importance varie : il va d’une simple rougeur jusqu’à une brûlure du second degré avec des cloques. Il en général douloureux. En cas de coup de soleil étendu, surtout chez l’enfant, il peut s’accompagner d’une sensation de malaise général et nécessiter une hospitalisation. Il n’est pratiquement dû qu’aux UVB. Si l’atteinte est superficielle sans cloque, il guérira sans aucune séquelle ; en cas d’atteinte profonde il peut laisser des cicatrices.
  •  L’herpès solaire. Certaines personnes ont un herpès de la lèvre (bouton de fièvre) dont les poussées sont déclenchées par l’exposition solaire.
  •  L’épaississement cutané. L’exposition solaire entraîne un épaississement de l’épiderme qui est un phénomène de protection naturelle, puisque cet épiderme plus épais arrêtera mieux les UV. Cette épaississement n’est pas visible, mais est responsable de poussées d’acné parfois importantes dans les jours qui suivent l’arrêt de l’exposition.

– Les effets à long terme :

  •  Le vieillissement cutané :  Le soleil est le facteur principal du vieillissement cutané.

Il se traduit par une sécheresse cutanée, par un teint non homogène, des tâches pigmentées, de la couperose, des microkystes blancs et des rides.

Ce sont principalement les UV, autant les UVA que les UVB, qui sont responsables de ces modifications.

Les UVA agissent au niveau de l’épiderme et du derme. Ils détruisent progressivement les fibres élastiques qui maintiennent la peau et modifient le collagène. Les UVB ont surtout une action sur l’épiderme, car ils pénètrent peu dans le derme.

Les mécanismes des altérations induites par les UV sont complexes. La production de radicaux libres y a un rôle central.

  •  La survenue de cancers cutanés. Le nombre de tous les cancers cutanés est en augmentation constante : carcinome basocellulaire,  carcinome spinocellulaire et mélanome.De nombreuses preuves montrent le rôle très important des UV, aussi bien UVA qu’UVB, dans la survenue de ces cancers.

 

Le premier geste de prévention du vieillissement cutané avant toute autre traitement est d’avoir une bonne protection à chaque exposition solaire tout au cours de l’année. Il existe actuellement des écrans d’excellente qualité qui filtrent à la fois les UVA et les UVB.

Comment choisir ?

Une bonne protection contre les UVB.

Les filtres utilisés actuellement dans les écrans pour arrêter les UVB sont en général efficaces et de bonne qualité. La puissance d’un écran est dosée par un indice. Le mode de mesure de l’indice UVB est le même pour tous les laboratoires.

Le choix de l’indice dépend du phototype de chacun. Il sera d’autant plus élevé que le phototype est bas. Néanmoins il faut, quel que soit son type de peau, commencer par un écran total d’indice supérieur à 15. Dans l’idéal il ne faut pas descendre au dessous de 15, même une fois bronzé.

Une bonne protection contre les UVA.

La protection est aussi extrêmement importante, mais la qualité des filtres proposée est moins bonne. Seuls quelques filtres sont efficaces et le restent pendant les heures qui suivent leur application sur la peau. Pour vérifier l’efficacité d’un produit il faut se renseigner auprès d’un pharmacien ou d’un dermatologue.

Les indices de protection UVA sont très difficiles à apprécier, car les méthodes de mesure ne sont pas standard et chaque laboratoire utilise pour l’instant la sienne.

Crème, lait ou spray ?

En terme d’efficacité, la crème est de loin supérieure à toutes les autres formes, parce que son application est plus homogène et que la couche appliquée sur la peau est plus épaisse. L’efficacité d’un écran est proportionnelle à l’épaisseur du film présent sur la peau.

Rythme et mode d’application.

Un écran doit être mis à chaque exposition solaire et réappliqué toutes les deux-trois heures ou après un bain ou après une activité sportive qui a entraîné une transpiration importante. Il doit être mis sur l’ensemble du corps en une couche suffisante. Les indices sont calculés pour des doses 2 à 4 fois supérieures à celles qui sont appliquées par un utilisateur habituel.

Les autres moyens de protection ?

Utiliser un écran ne permet pas de tout faire. Il est extrêmement important d’éviter les heures les plus chaudes de la journée l’été pour ne pas s’exposer pendant la période où la plus grande quantité d’UVB est présente. Il ne faut pas oublier que le port de vêtements est la meilleure des protections. Il faut s’exposer très progressivement au soleil.

Une protection pendant l’été suffit-elle ?

Pour lutter efficacement contre le vieillissement cutané et la survenue des cancers de la peau, nous avons vu que la protection contre les UVA est très importante. Or les UVA sont présents dans l’atmosphère aussi bien l’hiver que l’été.

Une photoprotection au quotidien, en tout cas contre les UVA serait probablement un progrès.

PHOTOTYPE

Chaque personne a hérité de ses parents de caractères cutanés spécifiques, en particulier la couleur de la peau et sa sensibilité au soleil définit le phototype.

La classification comprend sept types :

  • Phototype 0. Il est très rare. Il s’agit des personnes albinos, qui, par un déficit d’origine génétique, n’ont pas la possibilité de synthétiser de mélanine. Ces personnes ont des cheveux d’une couleur très caractéristique, blanc jaune pâle, leurs yeux ne sont pas colorés, leur peau est blanc très clair, la moindre exposition solaire entraîne un coup de soleil et elles ne bronzent jamais.
  • Phototype 1. Ce sont les personnes rousses. Leurs cheveux sont roux, leur peau très claire, laiteuse. Une exposition solaire, même très courte, entraîne un coup de soleil et elles ne bronzent pratiquement pas.
  • Phototype 2. Les cheveux sont blonds. La peau est claire. Ces personnes ont presque toujours des coups de soleil, mais elles bronzent légèrement et obtiennent en fin de vacances un hâle clair.
  • Phototype 3. Ce phototype est intermédiaire. Il est fréquent en France. Ces personnes sont blondes ou châtains. Leur peau est claire ou mate. Elles ont parfois des coups de soleil en début d’exposition. Elles ont un bronzage classique doré. La couleur des yeux et des cheveux est importante. Les phototypes 3 blonds ou avec des yeux clairs ont, en cas d’exposition solaire, un vieillissement cutané plus rapide que les bruns avec des yeux foncés.
  • Phototype 4. Ce sont des personnes brunes à peau mate qui ont rarement des coups de soleil. Elles bronzent rapidement. Leur bronzage est foncé.
  • Phototype 5. Ce phototype est appelé le type méditerranéen. Ce sont personnes brunes à peau mate qui ont exceptionnellement des coups de soleil et qui bronzent très rapidement. Leur bronzage est foncé.
  • Phototype 6. Ce sont les personnes à peau noire.

Avoir un phototype élevé est faussement rassurant. En cas d’exposition solaire, une protection doit être utilisée quel que soit son phototype

HYPERHIDROSE ou transpiration abondante

Hyperhidrose

Qu’est-ce que l’hyperhidrose ?

L’hyperhidrose est une production excessive de sueur par les glandes sudoripares. L’hyperhidrose peut-être généralisée ou localisée.

La cause des hyperhidroses localisées est inconnue. Les hyperhidroses généralisées sont  secondaires à des maladies (métaboliques, alcoolisme, cancers,…).

Quelle est la prévalence de l’hyperhidrose ?

L’hyperhidrose focale idiopathique touche 6 à 7% de la population, surtout chez l’adulte jeune, avant l’âge de 25 ans, autant chez l’homme que chez la femme. Elle est généralement bilatérale, symétrique et cesse durant le sommeil. Elle est spontanée mais  aggravée par le stress, les émotions, le café, le thé et les épices.

Quelles sont les conséquences de l’hyperhidrose ?

  • Au niveau des pieds: mycoses, infections bactériennes, eczéma, verrues, cors, engelures, dermites de contact.
  • Au niveau des mains: diminution de l’habileté, embarras lorsqu’il faut serrer des mains, gêne à l’exercice de certaines professions (musiciens, coiffeurs, pâtissiers…).
  • Au niveau des aisselles: tache sur les vêtements, gêne la vie sociale ou professionnelle projetant une image d’anxiété, de manque de confiance ou d’incompétence.

Comment réalise t-on le traitement de l’hyperhidrose par Toxine botulique  (Botox, Xeomine, …)?

La toxine botulique  bloque les fibres nerveuses qui stimulent les glandes sudoripares induisant une réduction de la production de sueur transitoire et réversible.
On peut estimer au préalable  la quantité de sueur  en effectuant un test de Minor. La zone est badigeonnée avec de l’iode puis saupoudrée d’amidon. Au contact de la sueur, l’iode et l’amidon réagissent pour donner une coloration violette ce qui permet de délimiter la zone à injecter.
Le traitement de l’hyperhidrose par toxine botulique peut-être réalisé au niveau des aisselles, des paumes des mains et des plantes des pieds. L’application d’une crème anesthésiante 1/2 heure avant, permet de réduire les douleurs liées aux  injections.
Les résultats sont visibles au bout de 48 heures et persistent de 6 à 8 mois selon les individus.

LIPOSTRUCTURE DES SEINS RECONSTRUITS APRES MASTECTOMIE

DEFINITION, OBJECTIFS ET PRINCIPES

De nombreux procédés de reconstruction du sein, après mastectomie, existent. On peut les présenter en trois catégories :

Reconstruction par implant (ou prothèse mammaire: en général posée sous le muscle pectoral)

Reconstruction par lambeau et implant (un muscle et sa peau sont transférés au niveau du sein, et le volume manquant est complété par un implant posé en arrière du muscle)

Reconstruction par tissus autologues, utilisant les tissus de la patiente (il n’y a pas de matériel autre que ceux de son propre corps). Ces tissus autologues peuvent être des « lambeaux » dont les principaux sont

– ceux du ventre :

  • Le TRAM : utilisant un des muscles grand droit avec la peau du ventre sous le nombril, transféré en le retournant à 180°, ou rebranché dans l’aisselle en microchirurgie pour sa forme libre ;
  • Le DIEP : peau du ventre sans le muscle, mais toujours branché par microchirurgie.

– celui du dos : utilisant le muscle grand dorsal et sa graisse environnante, avec ou sans peau.

Il existe d’autres lambeaux plus rares comme celui du muscle grand fessier, ou du sein controlatéral.

Les techniques sont ainsi variées et permettent de s’adapter aux différentes situations (peau fine, abîmée, ou volume du sein à reconstituer important ou non, …) et aux différentes exigences des patientes. Le chirurgien peut ainsi choisir la meilleure solution à proposer au cas par cas.

Malgré toutes ces techniques raffinées, il persiste souvent des petits défauts, à type d’irrégularités, de manque de volume ou de projection, d’asymétrie du décolleté. Pour corriger ces défauts, voire dans des cas exceptionnels reconstruire la totalité du sein, il est possible de transférer la graisse de la patiente selon la technique de la lipostructure.

Cette technique, dérivée de la technique des transferts graisseux au niveau de la face aussi appelée lipofilling ou lipomodelage est largement utilisée et maîtrisée en chirurgie reconstructrice des seins où elle a apporté une avancée importante.

Le principe de la technique de lipostructure est de transférer la graisse de la patiente d’un site donneur potentiel (variable chez chaque patiente : ventre, hanches, cuisses….) vers la région thoraco-mammaire où il manque de volume (défauts localisés, notamment dans le décolleté, ou défaut plus global). Cette technique est en fait une greffe de graisse: cela veut dire que la graisse doit être revascularisée par le milieu receveur. Les réinjections se font dans le muscle pectoral et sous la peau pour les reconstructions par prothèses, ou dans l’ensemble des plans tissulaires pour les reconstructions autologues.

Les techniques modernes de transfert de graisse permettent une répartition harmonieuse des cellules graisseuses, rendant le risque de formation de kyste huileux ou de mauvaise prise (cytostéatonécrose) plus limité.

La cytostéatonécrose peut se manifester cliniquement par des nodules fermes et lisses, mobiles, peu douloureux dans le sein. Leur aspect clinique est en général caractéristique. Radiologiquement, ces transferts de graisse peuvent se traduire, comme dans toute chirurgie du sein, esthétique ou non (exérèse de tumeur bénigne ou maligne, chirurgie de réduction mammaire, plastie d’augmentation…) par des calcifications (liées à la cicatrisation tissulaire).

Ces calcifications (macro et microcalcifications) sont différentes de celles observées dans les cancers du sein, et ne posent pas de problèmes de diagnostic pour les radiologues expérimentés, qui peuvent s’aider de l’échographie et de l’IRM. En revanche, si le transfert de graisse ne peut pas provoquer un cancer du sein, il n’en empêchera pas la récidive, si celui-ci devait réapparaître sous la forme d’une récidive locale. En cas d’augmentation de volume d’une tuméfaction sur le sein reconstruit, la règle doit rester la même que sur un sein natif : en cas de doute radiologique, des microbiopsies seront réalisées.

Actuellement, on peut considérer qu’une lipostructure du sein, faite selon les règles de l’art par un chirurgien plasticien expérimenté dans ce domaine, n’entraîne pas de difficulté diagnostique particulière pour un radiologue expérimenté en imagerie du sein.

Le transfert de graisse dans le sein reconstruit est souvent réalisé lors d’un deuxième temps opératoire, associé à d’autres gestes de raffinements des deux seins. Il doit être réalisé par un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié, formé spécifiquement à ce type de technique et exerçant dans un contexte réellement chirurgical.

Cette intervention fait partie intégrante de la reconstruction, et est prise en charge par l’assurance-maladie.

 

  • AVANT L’INTERVENTION

D’une façon générale, le projet de reconstruction est élaboré conjointement entre la patiente et le chirurgien, et le choix du type de reconstruction est dépendant de multiples facteurs et de la préférence de la patiente. Les reconstructions autologues dépendent beaucoup du « capital » graisseux, estimé au préalable, et qui doit être stable dans le temps (pas de variation de poids : « bien trouver son poids d’équilibre avant l’intervention »).

A l’issue du choix de la reconstruction, les différentes étapes de celle-ci seront détaillées, incluant ainsi souvent lors du deuxième temps opératoire, la lipostructure associée aux autres éléments du deuxième temps de reconstruction (reconstruction de l’aréole et du mamelon, symétrisation, liposuccion du sillon sous-mammaire).

A l’issue de cette consultation,

–   Un bilan photographique est débuté et poursuivi tout au long de la reconstruction.

  • Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.
  • Le médecin-anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l’intervention.
  • Aucun médicament contenant de l’aspirine ou un anti-inflammatoire ne devra être pris dans les 15 jours précédant l’intervention.

 

  • TYPE D’ANESTHESIE ET MODALITES D’HOSPITALISATION

Type d’anesthésie :

La lipostructure du sein reconstruit est habituellement réalisée sous anesthésie générale, car dans le même temps opératoire, plusieurs gestes peuvent être associés et plusieurs sites anatomiques sont concernés:

  • les zones de prélèvements (fesses, hanches, abdomen ou culotte de cheval, face interne des genoux)
  • le ou les seins.

Modalités d’hospitalisation :

La lipostructure seule nécessite une hospitalisation courte, d’environ 12 à 24 heures. En cas de geste associé, l’hospitalisation dépend du geste associé le plus lourd.

  • L’INTERVENTION

 Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs :

  • Le chirurgien commence par procéder à un repérage précis des zones de prélèvement de la graisse, ainsi que des sites receveurs. Le choix de ces zones de prélèvement est fonction des zones d’excès de graisse et des désirs de la patiente, car ce prélèvement permet une amélioration appréciable des zones considérées, en réalisant une véritable lipoaspiration des excédents graisseux. Le choix des sites de prélèvement est également fonction de la quantité de graisse jugée nécessaire, et des sites de prélèvement disponibles.
  • Le prélèvement du tissu graisseux est effectué de façon atraumatique, par de petites incisions cachées dans les plis naturels, à l’aide d’une fine canule d’aspiration. On procède ensuite à une centrifugation de quelques minutes, de manière à séparer les cellules graisseuses intactes, qui seront greffées, des éléments qui ne sont pas greffables (sérosités, huile).
  • Le transfert du tissu graisseux se fait à partir d’incisions de 1 à 2 mm à l’aide de micro-canules. On procède ainsi au transfert de micro-particules de graisse dans différents plans (du plan des côtes jusqu’à la peau), selon de nombreux trajets indépendants (réalisation d’un véritable réseau tridimensionnel), afin d’augmenter la surface de contact entre les cellules implantées et les tissus receveurs, ce qui assurera au mieux la survie des cellules adipeuses greffées et donc la « prise de la greffe ». Une surcorrection est réalisée, si elle est possible, pour tenir compte de la résorption partielle post-opératoire.
  • Dans la mesure où il s’agit d’une véritable greffe de cellules vivantes (dont la prise est estimée à 60 à 70% selon les patientes), les cellules greffées resteront vivantes. La lipostructure est donc une technique définitive puisque les cellules adipeuses ainsi greffées vivront aussi longtemps que les tissus qui se trouvent autour d’elles. En revanche, l’évolution de ces cellules graisseuses se fait selon l’adiposité de la patiente (si la patiente maigrit, le volume apporté diminuera).

La durée de l’intervention est fonction du nombre de sites donneurs, de la quantité de graisse à transférer, et d’un éventuel changement de position. Elle peut varier de 1 heure à 2 heures selon les cas, parfois plus, si d’autres gestes sont associés.

  • APRES L’INTERVENTION : LES SUITES OPERATOIRES

Dans les suites opératoires, les douleurs sont en règle générale modérées, mais elles peuvent être transitoirement assez marquées au niveau des zones de prélèvement. Un gonflement des tissus (œdème) au niveau des sites de prélèvement et au niveau des seins apparaît pendant les 48 heures suivant l’intervention, et mettra en général 3 à 4 mois à se résorber. Des ecchymoses (bleus) apparaissent dans les premières heures au niveau des zones de prélèvement de graisse : elles se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours après l’intervention.

Une certaine fatigue peut être ressentie pendant une à deux semaines, surtout en cas de prélèvement graisseux et de liposuccion importante.

Il convient de ne pas exposer au soleil ou aux U.V. les régions opérées avant 4 semaines au moins, ce qui impliquerait le risque de pigmentation cutanée. Après résorption des phénomènes d’œdème et d’ecchymoses, le résultat commence à apparaître dans un délai de 1 mois après l’intervention, mais le résultat final nécessite 3 à 6 mois.

 

  • LE RESULTAT

En terme de volume, il est apprécié dans un délai de 3 à 6 mois après l’intervention.

A plus long terme, des effets positifs sur la qualité de la peau mammaire irradiée sont remarquables (amélioration de la souplesse, diminution des colorations brunes et partiellement des télengiectasies (dilatations capillaires).

La silhouette est également améliorée grâce à la lipoaspiration des zones de prélèvement (hanches, abdomen, culotte de cheval, genoux).

La stabilité du résultat est dépendante du maintien d’un poids stable.

 

  • LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT

Dans certains cas difficiles, l’insuffisance de résultat est prévisible avant l’intervention et une deuxième, voire une troisième, séance de lipostructure peuvent être nécessaires, et envisageables au moins 3 à 4 mois plus tard.

Le nombre de séances n’est pas limité, sauf par le bon sens, et par les quantités de graisse disponibles pouvant faire l’objet de prélèvement.

Dans quelques cas, des imperfections localisées peuvent être observées (sans qu’elles ne constituent de réelles complications) : hypo-correction localisée, asymétrie légère, irrégularités. Elles sont alors accessibles à un traitement complémentaire : lipostructure sous simple anesthésie locale, à partir du 6 ème mois post-opératoire.

Si une prothèse se situe près de la zone à lipostructurer, il faut savoir qu’il peut être nécessaire de la changer, si les réinjections viennent près de la prothèse.

 LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

  • En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence, et chez une personne en bonne santé.
  • En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En fait, les vraies complications sont rares après une lipostructure de qualité : une grand rigueur dans la pose de l’indication, et dans la réalisation chirurgicale est de mise, pour assurer en pratique, une prévention efficace et réelle.

L’infection est normalement prévenue par la prescription d’un traitement antibiotique per-opératoire. En cas de survenue (rare), elle sera traitée par antibiothérapie, glace, et en enlevant le point situé en regard de la zone enflammée. La résolution se fait alors en une dizaine de jours, habituellement sans conséquence importante sur le résultat final.

Un pneumothorax peut survenir exceptionnellement, et doit alors faire l’objet d’un traitement spécifique s’il est important (drainage). Une lésion des organes sous-jacents intra-thoraciques (cœur, vaisseaux) est en théorie possible, mais n’a jamais été constatée dans le cadre d’une pratique normale, réalisée par un chirurgien formé à cette technique.

Des zones plus fermes (dites de cytostéatonécrose) peuvent apparaître de façon rare. Ces zones diminuent progressivement de taille en quelques mois, et s’assouplissent lentement. Dans le cas contraire, en cas d’augmentation progressive vous devez en parler à votre chirurgien, qui jugera de l’opportunité de faire réaliser des examens complémentaires, habituellement non nécessaires avant le bilan annuel.

Puisque le tissu graisseux déposé reste vivant, il est soumis naturellement aux variations de poids. En cas d’amaigrissement très important, le volume des seins diminuera. A contrario, en cas de prise de poids importante les seins peuvent augmenter de volume. Une certaine stabilité pondérale est donc recommandée afin de pérenniser la stabilité du résultat.

Enfin, il faut savoir que seul le recul dans le temps apportera la certitude qu’un tel traitement ne peut favoriser ou être à l’origine d’une quelconque pathologie mammaire.

 

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale comporte toujours une petite part d’aléas.