LA PAROI ABDOMINALE

DÉFINITION ET AVANT-PROPOS

Dans le domaine de la correction de la paroi abdominale, il n’y a pas une seule technique qui puisse être appliquée à tous les cas. Il convient de bien analyser les lésions et de savoir prendre en compte plusieurs paramètres : état de la peau, importance de la surcharge graisseuse, tonicité des muscles abdominaux, morphologie générale ainsi que la demande et les attentes du (de la) patient(e). On en déduira alors la stratégie la mieux adaptée à chaque cas.

Schématiquement, en présence d’une demande de correction chirurgicale de la paroi abdominale, deux cas de figure peuvent être observés : soit une lipoaspiration abdominale sera envisagée isolément, soit il faudra avoir recours à une plastie abdominale ou abdominoplastie.

Elle est indiquée quand le seul problème est une surcharge graisseuse.

Se reporter dans ce cas à la fiche d’information concernant la lipoaspiration.

Chaque fois qu’il existe des lésions importantes de la peau (perte de tonicité, distention notable, vergetures importantes, cicatrices…) et/ou des altérations de la paroi musculaire (relâchement, diastasis, hernies…) la lipoaspiration isolée sera insuffisante et il faudra alors recourir à une plastie abdominale ou abdominoplastie.

La plastie abdominale reste une intervention assez lourde en chirurgie plastique, mais elle a pleinement bénéficié de nombreuses améliorations techniques ces dernières années: allègement des procédés anesthésiques, techniques dites «à haute tension supérieure», méthodes de capitonnage, perfectionnement des pratiques de sutures, progrès des pansements et des gaines compressives…Ce savoir-faire a permis de réduire significativement les risques, d’alléger les suites opératoires, de bien améliorer la qualité des résultats et d’optimiser la discrétion des cicatrices, ouvrant ainsi les indications à des cas plus «légers» qui, autrefois, auraient pu être récusés.

OBJECTIFS ET PRINCIPES

Le but d’une telle intervention est d’enlever la peau la plus abîmée (distendue, cicatricielle ou vergeturée) et de retendre la peau saine périphérique.

On peut y associer dans le même temps le traitement d’une surcharge graisseuse localisée par lipoaspiration et le traitement de lésions des muscles abdominaux sous-jacents (diastasis, hernie).

Chaque fois qu’il existe une surcharge pondérale, celle-ci devra être corrigée au mieux (partiellement ou totalement) avant le geste chirurgical (notion de contrat de poids). Les conditions de l’intervention en seront meilleures aussi bien en ce qui concerne la sécurité que la qualité des résultats.

La plastie abdominale étendue classique :

L’abdominoplastie la plus habituellement réalisée consiste à

pratiquer l’ablation d’un large fuseau de peau, correspondant à tout ou partie de la région située entre l’ombilic et le pubis, selon un dessin adapté aux lésions.

La peau sus-jacente, saine, située en règle générale au-dessus de l’ombilic, sera redrapée vers le bas, de manière à reconstituer une paroi abdominale avec une peau de bonne qualité.

L’ombilic est conservé et replacé en position normale, grâce à une incision faite dans la peau abaissée.

Le plus souvent, cette cicatrice est située au bord supérieur des poils pubiens et remonte plus ou moins loin dans les plis de l’aine. Sa longueur est en grande partie prévisible avant l’intervention et le (la) patient(e) devra en être très clairement prévenu(e) car cette «rançon cicatricielle» reste un des inconvénients principaux qu’il faudra assumer.

Une telle plastie abdominale étendue peut parfois bénéficier d’une participation financière de l’assurance maladie dans certains cas et sous certaines conditions.

Les plasties abdominales localisées :

En présence de lésions moins importantes, on pourra proposer parfois une plastie abdominale plus localisée dont la rançon cicatricielle sera réduite.

Dans ces cas, la prise en charge par l’assurance maladie ne peut pas être envisagée.

AVANT L’INTERVENTION

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.

Le médecin-anesthésiste sera vu en consultation, au plus tard 48 heures avant l’intervention.

LA QUESTION DU TABACLes données scientifiques sont, à l’heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des compli-cations cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l’infection des matériels implantables (ex : implants mammaires). Pour les interventions comportant un décollement cutané tel que l’abdominoplastie, les chirurgies mammaires ou encore le lifting cervico-facial, le tabac peut aussi être à l’origine de graves complications cutanées. Hormis les risques directe-ment en lien avec le geste chirurgical, le tabac peut être responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l’anesthésie. Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasti-ciens s’accorde sur une demande d’arrêt complet du tabac au moins un mois avant l’intervention puis jusqu’à cicatrisa-tion (en général 15 jours après l’intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière. Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anes-thésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également obtenir de l’aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue. Le jour de l’intervention, au moindre doute, un test nicotinique urinaire pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l’intervention pourrait être annulée par le chirurgien.

L’arrêt d’une éventuelle contraception orale peut être requis, notamment en cas de facteur de risques associés (obésité, mauvais état veineux ; trouble de la coagulation).

Aucun médicament contenant de l’aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention.

Une préparation cutanée (type savon antiseptique) est habituellement recommandée la veille et le matin de l’intervention.

Il est fondamental de rester à jeun (ne rien manger, ni boire) 6 heures avant l’intervention.

TYPE D’ANESTHÉSIE

ET MODALITÉS D’HOSPITALISATION

Type d’anesthésie : L’abdominoplastie nécessite pratiquement toujours une anesthésie générale, durant laquelle vous dormez complètement.

Modalités d’hospitalisation : La durée d’hospitalisation varie de 2 à 5 jours.

L’INTERVENTION

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs :

Le tracé des incisions, qui correspond à celui des futures cicatrices, a déjà été évoqué : il est, en fait, fonction de la localisation et de la quantité de peau lésée : en pratique, la cicatrice sera d’autant plus longue que la quantité de tissu à retirer est importante.

La graisse en excès peut être extraite par lipoaspiration et les muscles distendus sont remis en tension.

La peau restante (au dessus du nombril) est redrapée vers le bas et peut bénéficier d’un «capitonnage» visant à la refixer sur la paroi musculaire sous-jacente, améliorant ainsi la remise en tension (en particulier de la portion haute) et permettant de condamner l’espace de décollement et de limiter le risque d’épanchement.

En fin d’intervention, un pansement modelant est confectionné, associé ou non à la mise en place d’une gaine de contention.

La durée de l’intervention varie entre 90 minutes et 3 heures, selon l’importance du travail à accomplir.

APRÈS L’INTERVENTION : LES SUITES OPÉRATOIRES

Il faut prévoir des pansements pendant une quinzaine de jours après l’intervention. Le port d’une gaine de soutien est conseillé pendant 2 à 4 semaines, jour et nuit.

Les douleurs sont variables mais en règle générale, supportables avec un traitement adapté, essentiellement à type de tension et de courbatures des abdominaux, avec gêne à l’inspiration profonde.

Il faut prévoir un arrêt de travail de 2 à 4 semaines.

La cicatrice est souvent rosée pendant les 2 à 3 premiers mois, puis elle s’estompe, en règle générale après le 3ème mois et ce, progressivement, pendant 1 à 3 ans. Elle ne devra pas être exposée au soleil ni aux U.V. avant 3 mois.

La pratique d’une activité sportive pourra être reprise progressivement à partir de la 6ème semaine post-opératoire.

LE RÉSULTAT

En ce qui concerne la cicatrice, son positionnement optimal permet en général de la dissimuler aisément dans des sous-vê­tements ou maillots classiques.

Il faut savoir que, si elle s’estompe bien en général avec le temps, elle ne saurait disparaître complètement. A cet égard, il ne faut pas oublier que, si c’est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice, elle, est le fait du (de la) patient(e).

Le but de cette chirurgie est d’apporter une amélioration et non pas d’atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, et que vous êtes prêt(e)s à assumer la rançon cicatricielle, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction

Quoi qu’il en soit, il s’agit d’une chirurgie importante et délicate, pour laquelle la qualité de l’indication et la rigueur du geste opératoire ne mettent en aucune manière à l’abri d’un certain nombre d’imperfections, voire de complications.

LES IMPERFECTIONS DE RÉSULTAT

Le plus souvent, une plastie abdominale correctement indiquée et réalisée rend un réel service aux patient(e)s, avec l’obtention d’un résultat satisfaisant et conforme à ce qui était attendu.

Cependant, il n’est pas rare que des imperfections localisées soient observées, sans qu’elles constituent de réelles com­plications :

  • ces imperfections concernent notamment la cicatrice qui est parfois un peu trop visible, adhérente, voire asymétrique ou ascensionnée. Cette cicatrice peut, dans certains cas, devenir élargie, épaisse, voire chéloïde.
  • l’ombilic peut être imparfaitement extériorisé et avoir perdu un peu de son naturel.
  • des petits excès cutanés latéraux sont parfois constatés,
  • quelques irrégularités dues à la lipoaspiration peuvent persister,
  • enfin, en cas de tension excessive au niveau des berges de la suture, une ascension des poils pubiens peut être observée.

Ces imperfections de résultat sont en règle générale accessibles à un traitement complémentaire : « retouche » chirurgicale

réalisée sous anesthésie locale ou anesthésie locale appro­fondie à partir du 12ème mois post-opératoire, en ambulatoire.

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

Une plastie abdominale, bien que réalisée pour des motiva­tions en partie esthétiques, n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit

dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical (salle de réveil, possibilité de réanimation) fait que les risques encourus sont devenus statistiquement très faibles.

Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anes­thésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En effet, des complications peuvent survenir au décours d’une plastie abdominale qui constitue la plus lourde des interventions de chirurgie plastique et esthétique.

Parmi ces complications envisageables, il faut citer :

  • La survenue d’un hématome, en fait assez rare, peut justifier une évacuation afin d’éviter une altération secondaire de la qualité esthétique du résultat.
  • La survenue d’une infection, en fait peu fréquente, néces­sitera un drainage chirurgical et un traitement antibiotique. Elle peut parfois laisser des séquelles inesthétiques.
  • Il n’est pas rare d’observer à partir du 8ème jour post-opéra­toire, la survenue d’un épanchement lié à un écoulement de lymphe et à un suintement de la graisse. La compression et le repos en constituent les meilleures préventions. Un tel épanchement doit parfois être ponctionné, et il s’assèche en général sans séquelle particulière.

. On peut observer, notamment chez les patientes dont la peau est très lésée ou très cicatricielle, des phénomènes de retard de cicatrisation qui allongent les suites opératoires.

  • Une nécrose cutanée est parfois observée, en règle limitée et localisée. Les nécroses importantes sont, en fait, rares. Elles sont beaucoup plus fréquentes chez les fumeurs(ses), surtout si l’arrêt du tabac n’a pas été strictement respecté.

La prévention de ces nécroses repose sur une indication bien posée et sur la réalisation d’un geste technique adapté et prudent, évitant toute tension excessive au niveau des sutures.

  • Les altérations de la sensibilité de la paroi, notamment une diminution de la sensibilité prédominant dans la région sous-ombilicale, sont fréquemment observées : la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 3 à 12 mois au décours de l’abdominoplastie.

Enfin, si une lipoaspiration ou une cure de diastasis ou de hernie ombilicale ont été nécessaires durant l’intervention, quelques rarissimes cas de perforations digestives ont été rapportés dans la littérature internationale.

CONCLUSION GÉNÉRALE CONCERNANT LA CHIRURGIE PLASTIQUE ET ESTHÉTIQUE DE LA PAROI ABDOMINALE

La chirurgie plastique et esthétique de la paroi abdominale a fait des progrès déterminants qui permettent aujourd’hui, dans un bon nombre de cas, de proposer une technique et une stratégie thérapeutique adaptées et de résoudre ainsi, soit par une simple lipoaspiration, soit par une mini-plastie abdominale (plastie abdominale localisée), soit par une in­tervention plus importante (plastie abdominale étendue), les principaux problèmes esthétiques posés par l’abdomen.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.